Đây là một trong những phương pháp tốt có hiệu quả cao được ứng dụng trong một số bệnh viện để cho các nhóm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng cùng tham gia bình luận trên 1 bệnh án nhằm mục đích phân tích các ưu điểm, nhược điểm trong việc thực hiện những quy định về làm bệnh án, chất lượng hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh. Từ đó đưa ra được những điểm thống nhất, giúp cho mọi người đều rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Nhằm trực quan phổ biến quy định cách thức tiến hành bình bệnh án định kỳ cấp cơ sở điều trị và cấp khoa lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị thông qua việc đánh giá thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng và đánh giá việc thực hiện quy chế kế đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, theo dõi các phản ứng có hại và rút kinh nghiệm các sai sót trong dùng thuốc, Viện Y dược học dân tộc TP. Hồ Chí Minh tổ chức bình bệnh án năm 2020 tại các khoa lâm sàng của Viện với sự hướng dẫn của PGS.TS.BS CKII. Trần Quốc Bảo – Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền, Học viện Quân y – Bộ Quốc phòng.
Quá trình bình bệnh án được diễn ra theo đúng trình tự, quy định cụ thể;
- Người chủ trì bình bệnh án:
Người chủ trì phải là người vừa có trình độ chuyên môn cao, vừa có kinh nghiệm về công tác quản lý để có thể thực hiện các nhiệm vụ :
– Phát hiện những ưu, nhược điểm chính trong bệnh án .
– Gợi ý những điểm chủ yếu cần bình luận trong bệnh án.
– Tổng hợp, phân tích và kết luận sau khi đã bình bệnh án.
- Các thành phần dự bình bệnh án:
– Lãnh đạo bệnh viện: Viện trưởng, Phó Viện trưởng phụ trách chuyên môn
– Trưởng, Phó trưởng phòng các phòng: Kế hoạch tổng hợp, Quản lý chất lượng, phòng điều dưỡng và phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học và Chỉ đạo tuyến.
– Trưởng, Phó trưởng Khoa Dược và các dược sĩ lâm sàng.
– Bác sĩ trưởng khoa, phó trưởng khoa, các bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng hành chính Khoa có bệnh án được bình.
– Các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng trưởng khoa, kỹ thuật viên trưởng các khoa lâm sàng, các khoa cận lâm sàng (Xét nghiệm, Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng).
- Công tác chuẩn bị:
– Viện Y dược học dân tộc TP. Hồ Chí Minh có lịch báo thời gian bình bệnh án để Ban giám đốc và các khoa phòng biết trước chuẩn bị thời gian tham dự.
– Phòng Quản lý chất lượng chọn hoặc rút bệnh án bất kỳ (Bệnh án của BN đã ra viện hoặc bệnh án của BN đang điều trị) của 1 khoa.
– Giao nhiệm vụ xem trước bệnh án dự định bình cho Bác sĩ phòng Kế hoạch tổng hợp, Điều dưỡng trưởng Viện, dược sĩ lâm sàng hoặc trưởng khoa Dược…
– Giao cho bác sĩ trưởng khoa, bác sĩ điều trị tự xem lại bệnh án của mình chuẩn bị bình để trình bày trong buổi bình bệnh án.
– Thăm khám lâm sàng bệnh nhân.
Chú ý: Những người được xem trước bệnh án để bình tuyệt đối không đựợc sửa chữa, bổ sung vào bệnh án gốc. Phòng kế hoạch tổng hợp có thể photocopy toàn bộ bệnh án để giao bản photocoppy cho những người được giao nhiệm vụ xem trước. Sau buổi bình bệnh án Phòng Kế hoạch tổng hợp phải thu lại toàn bộ bệnh án gốc và các bệnh án photocoppy để quản lý đúng theo quy định của Bộ y tế.
- Nội dung bình bệnh án:
Thời gian trung bình để bình một bệnh án từ 80 đến 90 phút.
Khoa điều trị cử 1 bác sĩ trình bày bệnh án trong 10 – 15 phút, tóm tắt những nội dung chính của bệnh án qua PowerPoint.
Sau đó người chủ trì bình bệnh án điều khiển, gợi ý để bình luận, chú ý những vấn đề để các thành viên tham gia ý kiến hoặc đặt câu hỏi:
+ Những điều cần làm rõ hơn trong bệnh án.
+ Những vấn đề cần bàn luận, ưu, nhược điểm của bệnh án.
+ Những câu hỏi, phản biện lại với khoa hoặc với bác sĩ điều trị, với điều dưỡng chăm sóc, thực hiện y lệnh của bác sĩ.
– Yêu cầu những người được giao bệnh án để đọc trước (Bác sĩ phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, dược sĩ lâm sàng…) nêu nhận xét, có lời bình.
– Mời các thành viên dự bình bệnh án hỏi những điều chưa rõ trong bệnh án đã trình bày, nhận xét, bàn luận những ưu điểm, nhược điểm trong bệnh án.
Những nội dung chính để bình bệnh án gồm:
4.1. Thủ tục hành chính đã được viết trong bệnh án:
Thủ tục hành chính được tính từ trang đầu đến trang cuối của bệnh án, chú ý ghi rõ ràng, ghi đủ, ghi đúng các cột mục, dùng các loại màu mực đúng quy định, không dùng bút xoá… trong bệnh án.
4.2. Phần hỏi bệnh, khám bệnh được ghi chép lai trong bệnh án:
Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám bệnh và các xét nghiệm, kết quả thăm dò chức năng,và chẩn đoán hình ảnh phải được ghi chép vào bệnh án có hệ thống, ngắn gọn, đủ ý, chi tiết không bỏ sót những vấn đề (dấu hiệu dương tính và âm tính có giá trị) có liên quan tới người bệnh.
4.3. Chẩn đoán bệnh:
Phân tích về chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, các diễn biến và biến chứng của người bệnh.
4.4. Điều trị và chăm sóc:
Chỉ định điều trị đã phù hợp với chẩn đoán, diễn biến của người bệnh chưa? Các biện pháp điều trị, thuốc sử dụng có đảm bảo hợp lý an toàn, đúng quy chế kê đơn của dược chính chưa?
Thực hiện điều trị, chế độ chăm sóc, chế độ ăn uống,… điều dưỡng thực hiện và ghi chép có đúng theo y lệnh của bác sĩ và đúng quy định của bộ y tế không?
4.5. Kết luận của người chủ trì bình bệnh án:
Sau khi bình bệnh án, người chủ trì kết luận cần chốt lại những vấn đề chính :
– Nhận xét ưu, nhược điểm chủ yêú trong từng nội dung của bệnh án.
– Những vấn đề thống nhất trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.
– Những vấn đề còn chưa rõ, chưa thống nhất được vì sao ?
– Những việc làm cần khắc phục, bổ sung, cần tìm hiểu tiếp… Cần giao nhiệm vụ, phân công người thực hiện cụ thể, thời gian giải quyết.
Bình bệnh án là một trong những phương pháp tốt có hiệu quả cao đã được ứng dụng trong một số bệnh viện để cho các nhóm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng cùng tham gia bình luận trên 1 bệnh án nhằm mục đích: Phân tích các ưu điểm, nhược điểm trong việc thực hiện những quy định về làm bệnh án, chất lượng hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh. Từ đó đưa ra được những điểm thống nhất, giúp cho mọi người đều rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Quy định cách tiến hành bình bệnh án định kỳ cấp cơ sở điều trị và cấp khoa lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị thông qua việc đánh giá thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại các đươn vị và đánh giá việc thực hiện quy chế đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc hợp lý, an toàn theo dõi các phản ứng có hại và rút kinh nghiệm các sai sót trong dùng thuốc.
Tại các buổi bình bệnh án tại Viện Y dược học dân tộc TP. Hồ Chí Minh, các bác sĩ và điều dưỡng các khoa lâm sàng được thảo luận các nội dung liên quan đến khai thác bệnh sử, chẩn đoán theo mã ICD-10, phân biệt rõ thế nào là chứng trạng, chứng hậu và bệnh danh theo Y học cổ truyền, nguyên nhân gây bệnh theo Y học cổ truyền và phương pháp trị bệnh theo Y học cổ truyền kết hợp Y học hiện đại.
Với phương pháp tiếp cận chân tình, hòa nhã, gần gũi, dễ tiếp thu, PGS.TS.BS. Trần Quốc Bảo nhắc nhở các thầy thuốc lâm sàng ôn lại các bài thuốc cổ phương, nắm chắc các tác dụng của các nhóm thuốc Y học cổ truyền, lưu ý khai thác các triệu chứng của Tứ chẩn không bỏ qua triệu chứng kèm theo để hỗ trợ chẩn đoán. Điều dưỡng cần chú ý chăm sóc người bệnh toàn diện để phối hợp với bác sĩ điều trị tốt nhất cho người bệnh.
Nội dung buổi bình bệnh án rất thiết thực, cập nhật kiến thức chuyên môn rất sâu, phân tích, lý luận chặt chẽ và toàn diện trên người bệnh, đưa ra các vấn đề trọng tâm, sửa chữa những tư duy lâm sàng chưa phù của các bác sĩ; đồng thời hướng dẫn rất tận tình các phương pháp thu thập triệu chứng từ đó đề ra pháp trị phù hợp nhất trên người bệnh. Các bác sĩ và điều dưỡng các khoa lâm sàng có cơ hội chia sẻ nhiều kinh nghiệm lâm sàng trong việc sử dụng thuốc và điều trị không dùng thuốc của Y học cổ truyền, qua đó nâng cao tay nghề phục vụ tốt nhất cho người bệnh.
